认知行为疗法（四）

咨询项目：认知疗法发布：杭州绿岛心理咨询中心发布时间：2013-08-22

适用领域及对象
认知行为疗法适用的对象
　　认知行为疗法已广泛地用于处理焦虑、敌意、性格异常、精神异常，以及沮丧、性、爱、婚姻问题、儿童教养和青少年问题以及社会性交往技能训练和自我管理(Ellis,1979b)。艾里斯不认为所有的当事人都能通过逻辑分析和重建人生观而得到帮助，因为有些人的才智不足以跟上严格的理性分析；有些人过于脱离现实；有些人太老缺乏弹性；有些人固执己见反对逻辑，以致不能接受理性分析；有些人是长期的逃避者，或是坚持找魔术般的方法以解决问题的懒惰者；有些人就是不照认知行为疗法所要求的去做；有些人似乎喜欢维持着他们的不幸，拒绝作任何小小的改变。
　　认知行为疗法应用的主要领域包括：个别治疗、团体治疗短期治疗、婚姻治疗。艾里斯（1994）提到：大部分的个别当事人，每周会面一次，一共昭谈五至五十次。艾里斯主张，有严重情绪困扰的人应继续个别及团体治疗一年以上，这样他们可以练习治疗中所学到的东西。
在团体治疗上的应用
　　认知行为疗法很适合用于团体治疗，因为在团体情境中，所有成员在教导下可以把认知行为疗法的原理应用到其他成员身上。他们在团体中有机会可以练习冒险的新行为，并有充分机会做指定的家庭作业。在团体，成员也有机会去进行果断训练、角色扮演，以及各种冒险的活动。他们可以学会社会技能，并在团体治疗外练习与别人互动。其他团员及领导者通过观察其行为之后能给予回馈。在个别以治疗里，当事人所缴的通常是事实发生后的报告，但是在团体情境中，团员彼此之间会有一些接触，这是为促进急速改变观念而设计的。艾里斯认为，大部分认知行为疗法的当事人认为，在团体治疗与个别治疗中到了某个时间点会有相同的体验。
短期治疗
　　认知行为治疗很适合设计成短期治疗(brief therapy)。因为当事人只有相当短的时间，此时用A-B-C治疗法来促进了解和改变引发其基本困扰的态度，只须一到十次的疗程。有明确问题的人--例如，面对失业或处理退休等问题--认知行为疗法在短期内能有所帮助。在这些例子里，咨询员会教导当事人如何应用认知行为疗法的原理去处理自己的问题，并且常会使用补充性与教导性的素材（书籍、录音带、自助表格等等）。有一种有效的设计是：把治疗过程录下来，要求对方利用时间时常去听，使他们可因此更能掌握问题的本质，并能找出应对对策（Ellis,1992b）。

　　对于专业的心理健康工作者及非专业人员，认知行为疗法提供有用的理论和工具，使他们能帮助面临危机的人们。在大部分的危机中，我们的认知跟危机如何导致困扰有很大的关系。例如，有位中年人名叫山姆，他的妻子有一天突然告诉他准备离开他，她有一段长期的外遇，以及她从未真正爱过他。山姆告诉治疗者，他觉得自己完全被击垮了，他一遍又一遍说，这件事证明基本上他是个「没有爱的讨厌鬼，永远无法与任何女人产生关系！」处理山姆的问题，最好以电脑程式来作类比思考。山姆如何处理这些新信息？如果多年来，他一直认为妻子是爱他、欣赏他、一直对他忠诚的，那么要接受现在所发生的事情，会非常困难。治疗者可以处理山姆的期望以及自我责任的部分。虽然山母可以感觉自己爱伤害、生气和震惊，但也可以学习去感觉没有完全被妻子的作法弄得狂乱或被击垮。借着使用认知行为疗法这一工具，山姆可以对没有女人愿意与他产生关系这种限制性的信念提出挑战。他可以自我批判是自己抬举了妻子及给她的权力，在相当短的时间里，山姆可借着处理他的思考和自我暗示，以及实际上做一些不同的事，而开始成功地处理他的情绪困扰。

婚姻治疗
　　通常认知行为疗法的实践工作者视夫妻为一体。治疗者首先倾听各方面的抱怨，然后立刻致力于减低罪恶感、沮丧和敌意，教导他们认知行为疗法的原理，使他们可以处理彼此的差异或至少可以较不受此等差异的困扰。然后看他们是否愿意改进彼此的关系。如果他们要处理一些基本冲突，他们就订定契约、讨论与妥协，以及学习如何直接而理性地说话。治疗者所关心的是，双方要将双方当成独立的个体看待，而不是会付出所有的代价来维系婚姻关系。治疗者也会教导他们各种沟通、性关系及其他技巧。当双方都能个别地使用认知行为疗法原理之后，彼此的关系往往都能有所改进。（Ellis, & Dryden,1987）
在家庭治疗上的应用
　　基本上，认知行为疗法的家庭治疗在目标上与个别治疗相同，即协助冢乱员认清由于太在乎其他家人的看法以致引起困扰，并明白自己对此困扰是有责任的。咨询员会鼓励当事人放弃要求家人按照自己所期望的方式去做，并教导家庭成员对自己的行为，以及对于改变自己的行为以适应家庭情境要负最起码的责任。理性情绪法认为家庭中的个体没有多大力量能直接改变家中的其他人。由于这是一个家庭，所以每个家人都应有能力控制自己的思考和感觉形态。如此，每个人都有能力去控制与矫治自己的行为，进而对整体的家庭就会产生实质的影响。(Ellis,1992d)。
认知行为疗法在研究上的努力
　　认知行为疗法对于协助人们改变适应不良的认知而不断地发展治疗策略，这一点相当有特色。治疗者通常对当事人在同一治疗时间内会混用认知、行为及情绪的技术，如果某种技术无效，治疗者会换另一种；这种技术折衷取向与治疗的弹性使得研究很难在控制下进行（Wessler,1986）。艾里斯承认，所有REBT的研究都有瑕疵(personal com-municati on,1994)。他指出，这些研究主要是测试人们「感觉」如何以及如何改变他们的「思考」，而不是治疗后他们实际的「行为」。他说大部分的研究都集中在认知方法，而不是情绪与行为方法。
　　在艾里斯（1979c）的一篇文章中，他对于支持认知行为疗法，特别是认知行为疗法的研究文献作了一番综述。他的结论指出，认知行为疗法「确实有非常多的研究文献支持它的疗效」(p.103)。马克高文和史尔文曼等人(McGovern & Silverman,1986;Silverman,McCarthy,& McGovern,1992)将有关认知行为疗法在一九七七年至一九八九年的研究成果做一番整理，发现认知行为疗法的确是有效的。在他们整理的四十七篇文献中，有三十一篇对认知行为疗法的效能提供重要的支持；在其余的文献里，认知行为疗法的治疗团体显示有进步迹象；没有任何研究显示其他治疗技术显著优于认知行为疗法；最近的评论也显示认知行为疗法有临床效果（Engels & Diekstra,1987; Haaga & Davison,1989;Jorm,1987;Lyons & Woods,1991）。
个案举例
认知行为疗法应用在史天恩个案
　　在现实疗法推介中，我们介绍了史天恩的个案。在认知行为疗法中，咨询员会设法减少史天恩自我挫败的态度，并协助他对于生活产生更实际的看法。在本质上，会教导史天恩如何找出是那些想法使他感觉不舒服，以及如何做良性的自我暗示。一开始，咨询员会点醒他，指出他是受制于一些非理性的想法，如果能够更理性一点，就会开始有较佳的感觉。
虽然洞察并不是认知行为疗法的核心观察，但是三个层次的洞察会有助于史天恩的改善，只要他乐于把这些洞察转为实际行动。史天恩感觉到有吸引力的女人对他有威胁，他不知道如何去应付强悍的女人，也不知道她们会对他采取何种行动。在洞察的第一个层次上，史天恩会察觉到造成他害怕女人的前因。例如，这个前因不是他的母亲一直在支配他，而是他的非理性信念，认为她不应该支配他，她的支配不只是在过去使他害怕，即使到现在仍是可怕的，而其他的女人也可能会支配他。
　　洞察的第二个层次的是，史天恩认清自己仍受到女人的威胁，她们在场时他会感到不舒服，因为他仍然相信并且不断地对自己重复他所接受的非理性信念。他认为自己一直与女人处于一种痛苦的状态，因为他不断地告诉自己「女人会把我阉割！」或「她们期望我是个超人！」或一些其他的非理性观念。
　　洞察的第三个层次是，史天恩接受以下的事实：除非他实际做一些相反的工作，勤快地练习改变他的非理性信念，否则是不会有进步的。因此，他的家庭作业可能是：去接近有吸引力的女人并和他们约会。在这个约会里，他最好向他的非理性观念、灾难性期望挑战。只谈论他的害怕，无助于改变他的行为。重要的是，他要亲自投入一些活动，及重建认知才能打败非理性恐惧。既然史天恩也害怕被人拒绝，因此治疗者可以教导他适应被拒绝的方法，及避免因害怕被拒而产生无力感。
　　第一，咨询员会要求史天恩去检查他盲目接受的许多「应该」与「必须」的信念，及不合逻辑的语句，例如，「我必须永远强韧、坚毅、与完善。如果露出弱点，我就不是男人。如果有人不爱我不肯定我，那我就糟了。如果女人拒绝我，我会变得一无是处。如果失败的话，我就是个堕落的人。我为自己的存在而歉疚，因为我感觉无法与人并驾齐驱。」
　　第二，咨询员会要求史天恩去评估他受那些自我挫败句子左右的方式，这不仅贡献由此科学管理的特定问题，也将面质其非理性思考的核心，面质也许可以这么做：你不是你父亲，不必一直告诉自己说你像他。你不必毫无疑问地就接受你父母亲数落你的价值判断，你说自己是个失败者，而且有自卑感，那么你目前的行为支持这种说法吗？情形一直如此吗？过去你在家里是个替罪羔羊，这意味着以后你必须把自己扮成替罪恶羔羊吗？
　　第三，一旦史天恩了解其非理性信念的性质，并逐渐察觉到自己是如何固守这些信念时，则咨询员会要求他进行反宣传，去打击这些信念。他会继续练习，并寻找证据来支持某些自己获得的结论。咨询员会指派家庭作业，协助他克服恐惧。例如，在适当的时候，可能要求他去探索对于迷人又强悍女人的恐惧，以及为什么一直告诉自己「她们会阉割他。她们期望我强壮完美。如果不小心，她们会主宰我。」他的家庭作业还包括去跟女孩约会。如果约会成功，他可以去挑战那些认为会发生的想法。如果她不喜欢他，或拒绝与他约会，情形会如何恐怖？为什么要从一个女人身上来肯定他的一切？史天恩一遍遍地告诉自己，他必须被女人「肯定」，而如果有女人断然拒绝他，则结果不是他所能承担的。在察觉这些不切实际的要求之后，他最后会开始告诉自己，虽然喜欢被人接受而非拒绝，但是如果得不到自己所要的，并不是世界末日。从此，他可以学会以偏爱和喜欢什么来取代「必须」和「应该」如何。
　　除了使用家庭作业之外，咨询员可能会用到许多其他的行为技术，例如，角色扮演、幽默、示范、行为练习，以及减敏感法。咨询员可能会要求他去阅读一些认知行为取向的自助书籍，并利用当中的建议去进行自我改变。基本上，咨询员会采取主动、指导的方式，并注重在认知与行为的层面。对于史天恩的过去不会太注意，但是会很重视他目前的生活功能与非理性思考，并教导他以更理性和建设性的方式去重新思考与重新暗示自己，包括告诉自己「我是有人爱的。我能够成功，就如同有时也会失败一样。我不需要把所有女人都看成是我的母亲。因为人不可能永远完美，我不必因过去失败的罪恶感而惩罚自己。」
　　除了理性技术外，认知行为技术也会协助史天恩学会建设性的自我暗示。认知的重建使他获益，进行的步骤如下：首先，协助史天恩学会如何在各种情境中观察自己的行为，并且最好能写成理性的自我分析报告。其次，当他观察自己那些适应不良的行为之后，就会开始了解他那些自我暗示的语句以及别人对他的评语会造成多大的影响。从中他同时了解到思想与行为问题之间的关联性，在此基础上，他可以开始学习崭新而理性的内心对话。最后，他同时可以学会一些新的适应技巧，首先在治疗时练习，然后应用到现实的生活中。一旦从这些家庭作业中获得成功之后，就可以逐渐加重对他的要求。
　　后续：你继续担任史天恩的认知行为疗法咨询员
　　利用下列问题，有助于思考如何咨询史天恩：
　　阻挠史天恩过正常生活的最突出的错误信念是什么？为了协助他检查其功能不良的思考方式，你会使用那些认知、情绪、与行为方面的技术？
　　史天恩受制于许多「应该」与「必须」的信念。为了让他了解，你会使用那些技术？
　　如果史天恩固执于这些信念，并说这些信念对他而言合乎逻辑，你会如何处理？
贡献与不足
　　认知行为疗法是一种认知导向的行为治疗法。它已发展成范围广泛及具有折衷色彩的治疗法，强调思考、判断、决定，以及行为。本法仍保持艾里斯高度教导和指导的特征，同时重视认知与感觉领导中的要素。本法从当事人困扰的情绪与行为出发，然后揭开及驳斥直接造成困扰的想法。为了防范因自我暗示而强化自我挫败信念，认知行为疗法使用主动和直接的技术，例如，教导、建议、说明、和家庭作业，鼓励当事人以理性信念替代非理性信念，他们曾不断要求当事人去验证他们的观察和想法是否为真，并教导当事人如何驳斥自己的非理性信念。他们会说明非理性信念如何及为何导致负面的情绪和行为。
　　他们会教导当事人如何进行科学化思考，如何消除未来可能再出现的新的自我挫败想法和行为。治疗者会示范说明完全接纳包容自己是相当重要的。他们在面对自我毁坏行为时，不对个人作任何批判就是持这种态度。治疗者的支持、挑战、面质、探索的意愿，以及促使当事人进行作业活动（在治疗内及治疗外），以积极改变对方的想法及行为是最为重要的。认知行为疗法强调行为--做一些在治疗中有所启发的活动。不断地练习新行为来取代无效的行为，才是促成改变的主要因素。
　　理性情绪疗法在选用治疗策略时，通常都采用折衷的态度。他们非常依赖认知和行为技术，因为这些技术很适合用来根除导致自我挫败感觉和行为的非理性信念，并能教导人们如何以理性的生活哲学取代否定的思考过程。治疗者有充分自由去发展个人的风格与创意，也就是说不被处理某特定问题的固定技术所束缚。只要合乎理性情绪疗法的精神，治疗者能自由地创造治疗方式。
　　正如我们的理解，认知行为疗法是其他认知治疗法的先驱。有两个认知行为疗法将加以修正，或依某种意义来看，也是将RET加以延伸的认知行为疗法，即贝克的认知治疗法及梦新懋的认知行为矫正法。这些治疗法都强调认知过程决定行为的重要性。他们强调，人们如何「感觉」和实际上「做」些什么，大部份都受到自己对情境主观的评价的影响。由于对生活情境的评价是受信念、态度、假定、和内心对话的影响，因此认知因素便成为治疗的主要焦点。
献
　　在本书中所讨论的理论都可以广义地视为「认知」取向，因为治疗目的都放在改变当事人对自己与外在世界的主观看法。不过本章所介绍的认知行为疗法，在减少错误的假设与信念，以及在教导当事人学习处理其问题的应变技能这两方面是不同的。
　　我发现REBT的一些东西对我的治疗工作非常有价值。我相信，我们过去生活里的重要他人，对于塑我们现在的生活方式和生活哲学有相当大的影响。同时，我也非常同意艾里斯的看法，认为我们对于影响日常生活功能的自我毁坏想法和态度应该负责。我们也许学到我们必须完美，以及必须被爱或被每个人赞同。然而，问题是我们一直把这些观念无情地用在自己身上。以下面的问题来面质当事人是有价值的：「你的假定和基本信念是什么？你是否实际详察了你持有的核心想法，以判别它们是你的价值观，抑或仅是内摄作用（introjects）而已？」认知行为疗法根据阿德勒学派的观点，认为事件本身并无力量塑造我们，是我们对这些事件的解释才是关键。A-B-C模式很明白地解释人们的困扰如何产生，及问题行为可以如何改善。本法的特色在于治疗者曾去注意当事人的主观过程，即对于发生的事件主观上所作的解释与反应，而不仅注意造成问题的情境和事件而已。
　　认知行为疗法，特别是认知行为疗法的另一贡献是：把新获得的洞察付诸行动。布置家庭作业很能让当事人练习新行为，这是再制约认知行为疗法的主要贡献在于，它强调综合与折衷的治疗实践。许多认知、情绪、和行为的技术都可用来改变一个人的认知结构，进行改变其情绪和行为。此外，认知行为疗法也使用其他学派的技术，特别是行为学派的治疗法。虽然认知行为疗法仍有其他优点，但我想再提的是：教导当事人一些方法，使他们可以继续自我治疗，而不再需要治疗者的直接处理。我极欣赏认知行为疗法所重视的一些辅助方法，例如，听磁带、行为导向的家庭作业、记录一周里所做的事（以及他们所想到和感受到东西）、阅读自我帮助的书籍，以及演讲和参加研讨会。借助这些方式当事人能更进一步地改变，而不须过于依赖治疗者。

对认知行为疗法的批评
　　我对认知行为疗法主要的批评是，理性情绪疗法并不倾听当事人的历史，不鼓励他们详述「长而悲伤的故事」；此外，也不运用潜意识动力、自由联想、梦的解析、和移情关系等方法。虽然一些认知行为疗法的实践工作者强调建立默契，以及双方的合作关系，但是艾里斯认为个人的温暖、为当事人所喜欢、对当事人表示兴趣或关切等因素，并不是有效治疗的要件。至今，我仍清楚地认定治疗关系是导致当事人产生改变的核心条件。我很难想像没有同理心、了解、与关怀的情况下，有效的治疗能够出现。治疗不只是挑战与修正当事人的错误思考。
　　当移情作用发生时，艾里斯会攻击它，认为把治疗者视为把当事人过去生活里的重要他人，是一种错误的联结。我认为这种移情作用可以使当事人明了自己的生活中，仍有需要探讨和解决的问题。攻击这种移情关系将很难帮助当事人与治疗者一起进行治疗工作。
　　我对咨询实践的看法是：注意当事人的过去而不迷失于过去，对幼年的创伤经验不持宿命论立场，是会有治疗价值的。对于认知行为疗法认为，探索过去无助于当事人改变其错误的思考与行为的看法，我个人感到怀疑。在一些个案里，该疗法的从业人员并未充分地鼓励当事人去表达与探索其感受。我相信一旦当事人能表达出其感受的话，认知行为疗法可以产生更好的疗效，因为当事人常能因此而再度地体验到过去的情感问题，并能加以突破。
　　我对于所有认知行为治疗（包括：REBT）的批评是：它们很少顾及潜意识因素及自我防卫机制。我怀疑它们的假设，认为不必探索受到压抑的潜意识素材，就能解决大多数的问题。对我而言，意识状态下的精神分析只有冰山一角，如果当事人未能察觉他们在发展过程中的那些影响因素，他们又如何能真正地做择抉择或进行改变。同样的，过去的未尽事务与幼年的经验若能跟目前的功能行为联结起来，则能产生相当大的治疗力量。我认为，一些痛苦的幼年经验必须确认、充分地感受、再度体验，以及加以突破，之后当事人才能摆脱那些因素的影响。
　　REBT是面质性的治疗法，这同时有其优点与缺点。许多当事人很容易受到如此快速面质的威协，特别是在建立稳固的关系，赢得当事人的尊敬和信任之前。如果当事人认为治疗者未能倾听他们的心声，或并不真正关心他们，就会提早中止治疗。
　　我对认知行为疗法的另一项顾虑是，实际上当事人很容易因勉强屈服于治疗者的力量和权威，而接纳治疗者的观点，但并未真正经历探索过程，或者未能将新的观念加以内化。值得警惕的是，治疗者必须充分了解自己，并且小心不要将自己的生活哲学强加在对方身上。此时，什么是构成理性的行为才是核心的课题。理性情绪治疗者认清这种面质和指导的立场会引发某些危险，因此特别强调治疗者的训练水准、知识和技巧、知觉，以及判断的正确性。由于治疗者有相当大的说服性和指导性，所以认知行为疗法比指导色彩较淡的个人中心治疗法更可能造成心理伤害。治疗者必须知道何时要「推」(push)当事人一把，以及何时不要。未受训练的治疗者使用认知行为疗法的危险是，可能将治疗看成是用说服、教诲、逻辑、和劝告来「摆平」当事人。因此，实践工作者会误用认知行为疗法，使其价值降为快速治疗的方法而已，也即直接告诉对方错在那里，以及应如何加以改变。
　　须强调的是，认知行为疗法可由许多人以不同于艾里斯的风格去实施。由于艾里斯的方法有非常多的形式，因此值得去辨别认知行为疗法的原理和技术，与艾里斯所使用的非常具面质性的认知行为疗法的技术间的不同。治疗者可以表现轻柔温和，但使用的仍然是认知行为疗法的观念和方法。有时，一些新进的认知行为疗法实践工作者可能认为他们必须跟随艾里斯的快节奏。采用REBT技术的从业人员，可以依自己的人格特性，采取不同程度的指导性，以及斟酌增减疗程中的活动量。
从多元化观点看认知行为疗法的限制
　　因为探索价值观在认知行为疗法中扮演着如此重要的角色，所以咨询员应去了解当事人的文化背景，并对他们的挣扎保持高度的敏感度是很重要的。如果治疗者能清楚地先了解他们的信念与行为模式背后的文化意义，才能小心地对弱势群体当事人提出挑战，那么治疗的工作将能顺利进行。
　　关于认知行为疗法应用到不同的文化方面，缺点之一是，有些当事人不敢质疑其文化的基本价值观。达氏（Dattilio）注意到，一些中东与东亚的的文化对于宗教、婚姻与家庭，以及养育儿女的实践，有其特定的规定（personal communication,1994）。这些地区的当事人无法遵照认知行为疗法的建议，去提出各种质疑。例如，咨询员可能会建议一位妇女去询问其丈夫的动机，但是在中东或其他亚洲文化中，这种询问是受到禁止的。因此，咨询员在作法上须做调整。
　　认知行为疗法在不同文化里咨询的一项限制是，它对「依赖」作负面的解释。许多文化认为相互依赖是心理健康的必要条件，但根据艾里斯（1994）的看法，REBT在目的上是为了诱导当事人去检查并改变他们最基本的一些价值观。一些人长久以来一直珍视着某种与相互依赖有关的文化价值观，因此他们很可能不会喜欢以这种过于坚定的方法来说服他们。认知行为疗法的潜在限制是，弱势群体当事人可能会变得相当依赖咨询员去检查其思考的内容及决定；解决问题的方法。如果治疗者的水准不够，则往往会采取高度的气愤性策略，而使当人处于依赖的地位，虽然在某些文化中，依赖可能被认为是值得鼓励的。认知行为疗法的临床工作者将指导当事人与鼓励当事人依赖他们分得很清楚。虽然认知行为疗法的实践工作者可能会采取主动与指导性的作法，但是他们也会教导当事人在治疗中去质疑及扮演主动的角色，这一点是很重要的。北京海明心理咨询中心：给您一颗健康的心！！