认知行为疗法（三）

咨询项目：认知疗法发布：杭州绿岛心理咨询中心发布时间：2013-08-22

操作程序
认知行为疗法的实践
　　认知治疗者使用多模式的整合式治疗法，并使用各种不同的认知、情绪与行为技术，并且系依当事人的个别情况而定。这些技术适用于治疗许多临床上的共同问题，例如，焦虑、沮丧、愤怒、婚姻问题、人际交往问题、子女教养失败、人格异常、饮食异常、神经症、吸毒或酗酒、精神异常等等(Warren & McLellarn,1987)。以下是艾里斯对认知、情绪与行为的主要技术所做的摘要(Dryden & Ellis,1988;Ellis,1979a,1986a;Ellis & Dryden,1987; Ellis & Yeager,1989;Ellis & Velten,1992)。
认知方法
　　认知行为疗法实践工作者常会在治疗过程中加进一些有力的认知方法。认知行为疗法会采用迅速直接的方式，说明当事人持续地暗示自己一些话。认知行为疗法会教他们如何处理这些自我暗示，使他们不再相信它们。并且治疗者会鼓励对方建立一个以现实为基础的人生观。理性治疗法非常依赖思考、驳斥、辩论、挑战、解释、分析，和教导。一些认知行为疗法常运用的认知技术包括：

■ 驳斥非理性信念
认知行为疗法使用的最普通的认知方法是治疗者主动驳斥对方的非理性信念，并教导对方向自己挑战的方法。治疗者会告诉当事人，他们的困扰并非来自某事件或情境，而是对这些事件的知觉，以及他们自我暗示中存在的本质问题。治疗者会以下列的一些问题迅速挑战对方的非理性信念，例如，「你的信念的支持证据何在？如果生活不是你想要的样子，就会可怕和恐怖吗？你不能忍受的情境是什么？为什么依你的表现就认定自己是个『糟透了的人』？如果你最糟的幻想成真，那会真的带来大灾难吗？」通过一系列的辩驳，治疗者可以将当事人的意识带往更理性的层次。当事人在日常生活中会以有系统的方法处理其非理性信念（特别是那些「必须」如何如何的绝对性信念），因此应仔细检查自己的信念，特别是那些「必须」、「最好」、「一定」的信念，直到不再为这些非理性信念所控制，或至少将影响的强度减弱。当事人应学习用一些问句或叙述句暗示自己，以驳斥非理性信念，这些句子例如，「为什么人们一定要公平地对待我？」、「这是在那里学来的？是谁说如果我不能每件事情都成功，我就会成为大输家？」「如果我不能获得我想要的那分工作，我可能会很失望，但是我还能承受得起」、「如果生活不能总如我愿，那也没什么可怕，只是不太称心而已」。
■ 认知的家庭作业
认知行为疗法会要求当事人将他们的问题列出来，找出绝对性信念，并加以质疑指派这些家庭作业是为了追踪对方内化的自我暗示中蕴含了那些「应该」和「必须」的信念。部分的家庭作业是将认知行为疗法的A-B-C理论运用到他们日常2生活中所碰到的问题。他们要填写RET自助表格，并在治疗师的鼓励下把自己放进冒险的情境中，以便能够挑战自我设置的信念。例如，一个有表演才华的人因为害怕失败，不敢在观众面前表演，治疗者可能会要求他在兵团台剧中扮演小角色，教导他去以下的自我暗示，例如，「我会失败，我会显得很笨，没有人会喜欢我」；并以更正面的信息来取代它，例如，「虽然我常会表现得很笨拙，但我不是笨蛋。我能表演，我将尽力而为。被人喜欢是挺不错的，但不是每个人都会喜欢我，而即使如此也不是世界末日」。此等作业的理论根据是：人们常会创造一种否定的自证预言，而实际上也常导致失败，因为他们早就告诉自己会失败。在鼓励之下当事人应在咨询疗程中，以及特别是在疗程空档的日常生活中完成这些作业。依循这一方法，他们会渐渐学会处理焦虑，并能向基本的非理性信念挑战。
　　由于治疗也视为再教育的过程，因此可以鼓励当事人去研读理性--情绪的自助书籍，例如，艾里斯《如何坚决抗拒使自己生活中的每件事情都遭透了--是的，每件事情！》（How to Stubbornly Refuse to Make Yourself Miserable about Anything-Yes,Anything!），并聆听且批评自己在咨询中的录音带。改变是件很难的工作，不过在咨询以外的时间去实践才能真正改变人的思考、情绪和行为。
■ 改变自我暗示内容
认知行为疗法认为，不明确的语意是扭曲思考的原因之一。实践工作者会特别注意当事人的语言形态，因为语言会塑造思考，而思考也会塑造语言。当事人可以学习用「较喜欢」来取代「必须」、「最好」，和「应该」。他们可以学习说「可能不太方便，如果……」来代替「那绝对会是可怕的，如果……」。常使用无助和自我责备语言型态的当事人，可以学习使用新的自我暗示。借着以「非绝对性偏好」来取代「应该」和「必须」。通过改变语言型态和做新的自我暗示，当事人可以用不同的方式去思考和行动，结果他们往往也会开始有不同的感受。
■ 幽默的使用一项调查研究显示，幽默是认知行为治疗使用最普遍的技术之一（Warren & McLellan,1987）；艾里斯本人就使用许多的幽默技术去对抗使当事人陷入困境的夸张想法（1986a）。认知行为疗法指出，情绪困扰常由于自己过于严肃，以至于对生活中的事件失去了欣赏与幽默感。咨询员会使用幽默感来协助当事人对抗他们过于严肃的一面，并协助他们驳斥生活中的「必须」哲学。在艾里斯的奇形怪状会与个别治疗里，他常使用合理而幽默的歌曲来教导当事人，鼓励人们在感到抑郁或焦虑的时候，就对自己或对团体唱这些歌 (Ellis & Yeager,1989) ，他相信幽默会使当事人嘲笑某些非常根深蒂固的非理性观念。因此这是有效地帮助当事人不那么严肃的良方。
情绪技术
　　在情绪方面，认知行为疗法实践工作者会使用各种不同的方法，包括：无条件的接纳、理性角色扮演、示范、理性心像，以及羞恶攻击练习。咨询员会教导当事人有关无条件接纳的价值。即使他们的行为也许令人难以接受，但是他们仍可看待自己为有价值的人。他们会让对方了解，觉得自己有缺陷而使自己沉沦具有相当大的破坏力量。治疗者教导对方自我接纳的主要技术之一是通过示范。在治疗中治疗者会表现出自己的本色，不寻求当事人的赞同，不抱持「应该」和「必须」等信念过生活，并且在不断向对方挑战时，也显示自己敢于冒险。在面对情况严重的当事人时，仍表现出完全地接纳对方。
　　应该注意的是，不论对方的问题是什么，认知治疗者不会去注意所有细节，他们也不打算让对方广泛表达与问题有关的感觉。他们不鼓励「冗长的悲伤故事，以及同情地呼应对方的情绪或仔细而敏锐地反映对方的感觉」(Ellis,1989,pp.214-215)虽然认知行为疗法会使用许多有力的情绪治疗策略，但在选用时是有区别的。这些策略不仅在治疗时间内，也在日常生活的家庭作业上运用着。此等技术的目的，不仅是提供经验的反馈，同时也帮助当事人「改变」一些想法、情绪及行为(Ellis & Yeager,1989)。他们使用的一些情绪唤出治疗技术包括：

■ 理性心像
这种技术是心理练习，目的是建立新的情绪形态。当事人想像自己在真实的生活中以自己所喜欢的方式去思考、感觉及表现行为(Maultsby,1984)，他们也可能想像自己发生一件最糟糕的事情，想像自己面对这些情境时会产生不适当的不安烦躁，然后集中精神去体验此时的感受，接着再将这些感觉改变为适应的感觉(Ellis & Yeager,1989)。他们一旦他们能够改变不安的感觉为适当的感觉反应之后，他们就有较佳的机会去改变在这些情境中的行为。这些技术可以应用在引起个人困扰的人际情境或其他情境中，艾里斯（1988）指出，如果我们持续几个星期，而且每个星期做几次理性心理像练习，我们就可以不再对这些情境感到不安（如果你对理性心像的实例有兴趣，请参阅Ellis,1979a）。
■ 角色扮演
在角色扮演中含有情绪的和行为的因素。治疗者经常会打岔当事人并向其说明他们自我暗示的内容会制造出他们的困扰，并向他们示范可以做哪些改变，使之能以正确的情绪取代不适当的情绪。当事人可以通过练习特定的行为而引出在某一情境中的感觉。此时的焦点在于处理跟不愉快感觉有关的潜在非理性信念。例如，一位妇女可能拖延着不去申请研究所入学，因为她害怕被人拒绝。不被她所选择的学校接受她会使她产生「我很笨」的感觉。在与所长面试的角色扮演中，她注意到自己的焦虑和非理性信念导致了上述结果，接着向绝对必须被人接受以及不被接受即意味着自己很笨、没有能力等非理性想法挑战。
■ 羞恶攻击练习
艾里斯（1988）已经发展出许多练习方法来协助人们祛除在某些方面表现出不合理的羞耻情形。他认，我们能够坚定地拒绝感到羞耻，只要告诉自己如果有人认为我们是大傻瓜也不是什么大灾难就行。这种练习的主要重点在于，当其他人都清楚表示不赞同当事人时，对方仍能不感到丝毫的羞耻。这个方法包含情绪与行为两个要素，当事人可能会有家庭作业--冒险去做些原本担心别人的想法而不敢去做的事，但并不鼓励尝试他那些可能会伤害到自己或别人的事；对于社会习俗小小的违反，往往是克服羞耻的有效方法，例如，可以在公车上或火车上大声喊叫几声、穿一些「很前卫」的衣服上街吸引别人注意、用最大的音量唱歌、在演讲会上问一个傻问题、到药房卖一块左撇子猴子扭伤手需要贴的膏药、拒绝给服务态度差的侍者小费等等。当事人进行这些家庭作业之后，可能会发现别人并不如自己想像地那么在乎他们的行为，于是不再感到羞耻或没面子，并不断地进行这些练习直到了解自己的羞耻感是自己制造出来的，于是便能以自然的方式表现行为。当事人最终会学到自己没有理由继续让别人的反应或可能性不认同的想法来阻碍自己做自己想做的事情。
　　强力与气势的使用
艾里斯建议使用力量与活力协助当事人进行心智与情绪上的洞察，即教导他们如何在自己产生非理性信念时能引导自己做有力的对话，然后强力地驳斥这些非理性信念。有时治疗者会反过来扮演当事人内心自我挫败的角色而与对方进行对话，此时当事人必须强力地与治疗者辩论企图说服治疗者放弃这些功能不良的观念。强力与气势也是上述羞恶攻击练习的基本部分。
行为技术
　　理性治疗实践工作者会使用大部份常见的行为治疗法，特别是操作制约、自我管理原理、系统减敏感法、放松技术，以及示范。在真实生活情境中完成行为方面的家庭作业尤为重要。这些作业要以系统化的方式完成，并以一定的形式作记录和分析。许多家庭作业都包括：系统减敏感法、技能训练与果断训练。认知行为疗法鼓励当事人促使自己逐渐减低对害怕事物的敏感程度，也鼓励他们去做这些事。例如，一个害怕搭乘电梯的人可以在一天中上上下下乘坐二、三十次电梯以减低他的恐惧。当当事人确实地执行之后，他们便能通过具体的行动而得到启发，也能因此改变非理性信念，例如，「我一定会失败，因为至今我已经失败无数次了。