认知行为疗法（二）

咨询项目：认知疗法发布：杭州绿岛心理咨询中心发布时间：2013-08-22

操作方法
治疗过程
治疗目标
　　在认知行为疗法里，采用的许多方法都是为了达到一个主要目标：「培养更实际的生活哲学，减少当事人的情绪困扰与自我挫败行为。」其他重要的治疗目标包括：减少因生活中的错误而责备自己或别人的倾向，以及教导当事人如何有效处理未来的困难。
　　由于假定人类的问题是来自根深蒂固的错误观念，认知行为疗法致力于彻底地重新评估这些观念。因此，认知行为疗法基本上不以消除症状为目标，而主要在于引导人们去检查及改变一些最基本的价值观，尤其是那些使他们困扰的观念。如果当事人所害怕的是婚姻的失败，则治疗目的不仅在于减少这种恐惧，治疗者更要试图去处理被对方夸大的失败恐惧感。
　　以下是认知行为疗法的一些特定目标：关心自己、具有社会兴趣、自我引导、容忍、弹性、接受不确定性、承诺、科学的思考、自我接纳、敢于冒险、不要太理想化、高度的容忍挫折、以及为自己的困扰负责。
治疗者的功能与角色
　　要达到上述目标，治疗者有特定的任务。第一步是向当事人说明他们持有许多非理性的「应该」、「最好」、和「必须」。当事人要学习区别理性与非理性的信念。为了增进这种察觉能力，治疗者要扮演一个科学家，向当事人原已接受或未曾怀疑就视为真理的自我挫败信念挑战。治疗者会采取鼓励与说服，有时甚至会指导当事人如何去对抗错误的信念。
　　治疗过程的第二步是带领当事人超越察觉的阶段。治疗者会向对方说明是他自己通过持续非理性的思考，以及一直重复暗示自己，所以他们要为自己的问题负大部分的责任。治疗者不能只告诉对方他们有不合逻辑的思考，因为他们会说：「现在我了解我担心失败，并且了解这些害怕是被我夸大与不切实际的，但是我还是担心失败！」
　　为了让当事人超越仅止于认清非理性的想法与感觉，接着治疗者会采取第三步：协助他们矫正不正确的想法和放弃非理性的思考。理性情绪心理假定当事人那些非理性的信念是根深蒂固的，以至于通常无法自己加以改变。因此，治疗者要协助当事人了解恶性循环的自我责备过程。
　　治疗过程的第四步即最后一步是，激励当事人发展一套理性的生活哲学，如此未来就能避免成为其他非理性信念的牺牲者。如果仅处理某特定的问题或症状，将无法保证新的非理性恐惧不会再出现。治疗者要能攻击非理性思考的心理，并教导当事人如何以理性的信念与态度取代非理性的信念与态度。艾里斯认为，当事人变得愈具科学精神和容忍度愈高，则所受的困扰就会愈少。
　　从事认知行为疗法治疗者，其功能不同于大多数其他学派的实践工作者。由于在本质上认知行为疗法是认知性的和指导性的行为方法，它常能减弱治疗者与当事人之间的紧张关系。治疗者主要是使用强调教育性的说服方法。艾里斯（11991a,1991c,1992b,1994,1995;Ellis & Velten,1992）曾为理性治疗法的实践工作者提出一个工作纲要：
　　鼓励当事人去发掘导致大多数困扰行为的一些非理性观念。
　　激励当事人去验证其观念的效度。
　　对当事人说明他们思考中不符合逻辑的地方。
　　使用荒谬和幽默来面质当事人的非理性思考。
　　运用逻辑分析减少其非理性信念。
　　向对方说明这些信念的功能如何不当，以及它们如何导致情绪和行为的困扰。
　　解释如何以具有证据基础的理性的观念去取代非性观念。
　　教导当事人如何以科学方法思考，使他们可以观察并减少现在或未来的非理性观念及做不合逻辑的推理，此两者正是助长自我毁灭的感觉与行为之祸首。
　　运用几种情绪和行为方法，协助对方直接处理其感觉，并能对抗其困扰。
　　魏思苗二氏(Wessler & wessler,1980)曾描述典型的认知行为疗法的进行情形。在重要的第一阶段里，强调建立默契和建立一种能鼓励当事人自由谈话的关系。一旦形成这些关系之后，往后不再那么强调治疗关系。借着确认欲探索的目标问题，治疗随即展开。治疗者会询问开放式的问题，例如，「你最希望哪些问题获得帮助？从治疗中你最想要的是什么？」治疗初期的主要工作是确立目标，让当事人指出他们想要获得或增进的感觉、信念和行为，或列出他们想减少或消除的感觉、信念和行为。治疗者可能会问：「你想要以何种不同于目前的方式去感觉、思考、和行动？」
　　接着引导当事人了解认知行为疗法的基本原理和实践情形。认知行为疗法治疗者会把神秘的色彩去除掉。他们会教导对方了解导致困扰的认知假设，并说明非理性信念如何导致负面的结果。在对方了解他们的某些非理性信念导致功能不良的情绪和行为时，治疗者接着就会激励他们去检讨为什么还抱持着旧的错误观念而不将它们除掉。
　　指派的家庭作业是经过仔细设计的，目的在于使当事人去表现正面的行为，并诱导情绪和态度的改变。这些指定作业在后面的治疗中会加以讨论，当事人会因而学会以有效的方法去驳斥自我挫败的想法。治疗结束前，当事人应重新检视自己的进展，并订定计划，以及找出处理潜在问题的策略。
　　总之，认知行为疗法治疗者会主动「教导」当事人，指出情绪的困扰主要来自自我责备；应停止为自己「评价」；以及应借助努力完成家庭作业，则能消除导致情绪和行为困扰的非理性思考。
　　认知行为疗法与许多疗法不同的地方在于：不重视自由联想、梦境分析、过去的历史、无止境地表达与探索感觉，以及处理移情作用。艾里斯（1995）认为，在这些上面花费时间是「沈迷的治疗」(indulgence therapy)，也许能使人「感觉」好一点，但是很少能帮他们变得「更好」。
当事人在治疗中的经验
　　人们常认为情绪或行为问题是外在原因造成的。但是通过认知行为疗法，他们了解这些问题主要是错误的信念所引起的。一旦接受信念是情绪与行为的主因之后，他们就能够有效地进行认知重建的过程（Ellis & Yeager,1989）。从这一角度看来，当事人在认知行为治疗去法中的角色是学生或学习者，心理治疗则视为再教育的过程，使当事人能学会如何应用理性的思考去解决问题并因而改变情绪。
　　治疗过程重视当事人目前的经验。如同个人中心疗法及存在主义治疗法，认知行为疗法也强调此时此地的经验，以及现在是否具有改变旧的思考和情绪模式的能力。治疗者不会花很多时间去探索早期历史，使过去的和现在的行为能联结起来；也不会深入探索当事人幼年与父母和其他手足间的关系。不管当事人的基本、非理性的生活哲学是什么，治疗过程强调他们现在的困扰是来自他们对于自己及整个世界的自我挫败观点。至于在何处、为什么或如何获得这些非理性的哲学，则并不重要。最重要的重点在于，应如何才能察觉他们的自我挫败信念并能挑战之。
　　根据认知行为疗法理论，表面的顿悟并不能导致人格的改变，至多只能让人们了解他们有问题，以及这些困扰的起因。即使洞察是正确的，但仅靠洞察并不能自动地使情况变得较好，不过洞察可以帮助我们明白自己如何持续地阻碍自己以及我们应如何改变。
　　艾里斯（1979e,1988）提出认知行为疗法中的洞察有三个主要层次：第一层次是，明白我们会在生活中自己选择某些事件来困扰自己。我们大部分折困扰是在C点（结果），而不是对A点（事件）感到困扰，因为我们会创造并接受有关A的非理性信念而使自己困扰。第二个层次是，了解我们最初获得非理性信念的方式，以及如何选定并保存这些信念。我们最初如何、何时或为什么会有情绪困扰已不重要，相反地，重要的是我们之所以一直抱持着这些信念是因为自己不断地以一种绝对的信念在教导自己。我们的自我制约比幼年时期别人所给予的制约更重要。第三个层次是，了解我们要改变自己的人格与不安的倾向并不需要神奇的方法，只须乐于去尝试练习，就能够改变自己的人格。通常单单了解某个信念是非理性的，还不足以导致改变；无论我们多么清楚地了解什么困扰着自己，使生活变得如此悲惨，我们仍然很少能有改变，除非积极地改变导致困扰的信念，并以实际行动来对抗；如果我们希望打破这种永不停息的困扰循环，必须坚决而强烈地从认知上、情绪上与行为上向非理性的信念宣战。
治疗关系
　　认知行为疗法的治疗关系具有与其他治疗法不同的意义。认知行为疗法的「完全接纳」或「容忍」的观念与个人中心治疗法的无条件地正面关怀观念颇为接近，目的在于帮助当事人避免自我责备。虽然当事人也许会去评价自己的行为，但是治疗的目标是：不管他们的一些行为如何无效，都不能评定等级。治疗者拒绝评价当事人意味着他们完全接纳对方，但同时又乐于无情地面质对方那些非理性的想法与自我毁灭行为。不像其他治疗法，认知行为疗法不以提供个人的温和同情的理解给予对方额外的安慰，因为它认为太多的温暖和了解会助长对方想从治疗者身上取得赞许之依赖感，而阻碍治疗的效果。事实上，认知行为疗法治疗者可以接纳对方是个不完美的人，但不会给予个人的温暖。他们使用各种非温情主义的技术，例如，教导、研读书籍治疗（bibliotherapy）、及行为矫治(Ellis,1995)；但是都会在不断地示范及暗示无条件接纳对方的情况下进行。无论如何，有些认知行为疗法实践工作者比艾里斯更强调与对方建立支持和合作的关系。
　　认知行为治疗者在表达自己的信念和价值观时，通常是开放和直接的。有些治疗者愿意坦承自己也并不完美，以作为驳斥当事人不切实际的观念，认为治疗者是「完美」的人。依此观点，移情作用并不鼓励，一旦发生，治疗者可能会去攻击它。治疗者会告诉当事人此一移情现象来自对方的非理性信念，认为自己必须为治疗者所喜欢与爱。(Ellis,1995)。